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医保重大变化!与你有关!

2021-12-30 15:54:16 来源:皖江在线

《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已于近日由安徽省人民政府办公厅印发实施。12月30日15:30,省政府新闻办举行发布会,省医保局副局长汪和平到会,就《实施办法》有关情况进行了介绍。

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新闻发布会现场(许梦宇 摄)

一、改革的背景

职工医保从1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,有病的不够用,没病的不能用,另一方面也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),根据省政府统一部署,省医保局牵头起草了《实施办法》,充分征求、合理吸纳社会各界、各市政府和省有关部门意见,经合法合规性审查、社会稳定风险评估、进行医保基金与待遇模拟测算,并报请国家医保局审核指导。2021年12月2日,王清宪省长主持召开省政府第161次常务会议,审议并原则通过《实施办法》。经省委审定同意,12月23日以省政府办公厅名义正式印发,并公开发布。

二、《实施办法》的总体框架和主要内容

《实施办法》围绕贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署,进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。《实施办法》共分为六章二十九条,主要内容包括:

一是改革个人账户使用管理。改革个人账户计入办法,全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。

二是建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步,对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用,在职人员的报销比例50%起步,退休人员提高5个百分点。同时,与个人账户计入额度相衔接,按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定门槛费、按照5%左右设定封顶线。探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等,引导参保人员在基层首诊就医。

三是加强费用结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证(包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等)在定点医药机构门诊就医或购药费用,按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理,创新门诊就医服务管理办法,充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法,强化对医疗行为和医疗费用的监管,确保基金安全高效、合理使用。

三、下一步工作落实

下一步,将深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署,认真落实《实施办法》有关工作安排,建立健全职工门诊共济保障机制,通过三年的时间来完成这项制度转轨,确保改革惠及广大参保职工。

一是完善改革配套政策。会同省有关部门根据《实施办法》要求,抓紧研究制定实施细则,并根据全省经济社会发展水平等动态调整。指导各市结合本地实际,妥善处理好改革前后的政策衔接,确保参保人员待遇平稳过渡。

二是加强政策培训解读。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益,政策性和技术性强。统筹加大对各级医保部门、医保经办机构、定点医药机构等的政策培训,统一把握政策口径,提升懂政策、守规矩、优服务的能力。

三是加强政策宣传引导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革,涉及到长远的制度发展,进一步宣传好政策,尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念,引领社会的合理预期,营造良好的氛围。

来源:安徽发布

[编辑: 刘玉倩 审核:戎小平 监制:王小明 ]
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